La uña es una lámina queratinizada situada en el dorso de la punta de los dedos de manos y pies. Esta lámina queratinizada o lámina ungueal, descansa sobre lecho ungueal.
Está rodeada por dos surcos laterales y un surco proximal de piel, este último muy queratinizado que se denomina eponiquio o cutícula.
La piel situada bajo el extremo libre distal de la uña se denomina hiponiquio.
Debajo del surco ungueal proximal se encuentra la matriz, que está compuesta por un grupo de células basalioides que se multiplican y queratinizan sin formar gránulos de queratohialina, dando origen a la lámina de la uña.
La porción distal de la lámina está compuesta por ortoqueratina, la proximal blanquecina, llamada lúnula, está compuesta por paraqueratina. La proliferación continua de las células de la matriz produce el crecimiento de la uña.
La placa ungueal crece hacia la parte distal de los dedos a partir de un pliegue de epidermis adherido al lecho ungueal el cual está contiguo a la matriz en su parte proximal.
La uña crece lentamente desde el primer día después del nacimiento, posteriormente es más rápido hasta volver a ser más lento en la ancianidad.
El crecimiento ungueal es mayor en las manos (0,8 mm/semana) que en los pies (0,25 mm/semana), especialmente en la mano dominante.
Los cambios ungueales pueden ser debidos a un proceso patológico local, a una manifestación de una enfermedad cutánea o a una alteración sistémica.
Signos ungueales propios de la infancia
La uña al ser delgada y transparente se incurva por el extremo distal al nacimiento.
Es frecuente la onicosquisis (exfoliación transversal en capas del margen distal de la uña, con decoloración de esta zona), cambio muy frecuente en uñas de los pies de los niños.
Estos cambios y la presencia de crestas longitudinales de la uña disminuyen con la edad.
La coiloniquia es una inversión en la curvatura de la lámina ungueal que le confiere un aspecto cóncavo dorsal (cuchara). Es muy frecuente en la infancia, especialmente en el dedo gordo del pie, aunque también se ve en los demás dedos.
Las líneas de Beau son depresiones centrales de la lámina que llegan a verse en un 92 por ciento de los niños entre 4 y 14 semanas de vida y que pueden exacerbarse si ha habido sufrimiento fetal intrauterino.
Signos ungueales en adultos
Alteración de la textura superficial
• Surco horizontal o líneas de Beau: La malnutrición o traumatismos de la matriz provocan una banda defectuosa en la formación de la uña. Puede estar provocado por una enfermedad general o por procesos locales. Sucesivos brotes originan varias líneas paralelas.
• Hoyos o pitting: Son depresiones puntiformes de la lámina. Se encuentra en la psoriasis, alopecia areata, liquen plano, eccema, dishidrosis, pitiriasis rosada o traumatismo ocupacional.
• Estrías longitudinales de ancho variable:
Constituye una alteración en el crecimiento de la uña. Un único surco longitudinal puede estar relacionado con la presión que ejerce los tumores malignos o benignos en el pliegue ungueal. La aparición de surcos longitudinales también puede ser producida por la presencia de quistes mixoides.
Si son múltiples pueden ser fisiológicas, onicorrexis o uña senil, insuficiencia vascular, liquen plano, artritis reumatoide, congelación.
Si se presentan aisladas: familiar,es una estría que recorre longitudinalmente la uña, pudiendo abarcar el grosor de la uña, generalmente de los pulgares.
La uña acaba hendida en la parte media, de la cual salen unas crestas curvadas hacia atrás formando una imagen en «pino invertido». Acostumbra a deberse a traumatismos autoinfligidos como consecuencia de tics), trauma, tumores.
• Traquioniquia Rugosidad de la uña que se percibe en toda la lámina, superficie de lija.
Afectación de la lámina en forma de estriaciones longitudinales desde el nacimiento y que acostumbra a mejorar con la edad. A menudo el proceso inflamatorio que lo origina es una dermatitis atópica, liquen plano, psoriasis o alopecia areata.
Ocasionalmente el tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales consiguen mejorías clínicas), en uñas individuales por agresiones químicas, alopecia areata y liquen plano.
Alteración en la lámina
• Paquioniquia: Engrosamiento de las uñas que puede ser real (afecta matriz) o aparente (hiperqueratosis).
Este último se asocia a onicomicosis, eczema crónico, liquen plano, psoriasis. El engrosamiento real se asocia a psoriasis, síndrome de Reiter, traumatismos, onicomicosis, eczema de contacto, liquen plano, alopecia areata.
• Onicosquicia: Separación laminar de las uñas.
Si es distal puede asociarse a uña mojada repetidamente, ancianos, detergentes. En cambio si es proximal se debe a psoriasis, liquen plano o tratamiento por retinoides.
• Onicomadesis: Pérdida completa de la uña con afectación de la matriz.
Debido a paroniquia aguda, traumatismo local, dermatosis bullosa, síndrome Steven-Johson o fármacos.
Alteración en el lecho ungueal
• Onicólisis: Uña separada de su lecho en los bordes lateral y distal. Cambio del color normal de la uña.
Puede ser causado por psoriasis, infección por Candidas, traumatismo por zapatos y manicura, eczema de contacto, trabajo con pinturas o disolventes, fotosensibilidad con fármacos, liquen plano, tumores, tirotoxicosis, vasculopatia periféricas.
• Atrofia de la uña: Con pterigium, la cutícula crece por encima de la uña inicialmente dividiéndola..
Se asocia a liquen plano, acrosclerosis, onicotilomanía, penfigoide.
Sin pterigium, paroniquia intensa con distrofia, atrofia idiopática de la infancia, psoriasis grave de la uña.
• Hipertrofia: Crecimiento del lecho ungueal. Puede ser debido a: hiperqueratosis, psoriasis, infección fúngica o de paroniquia (traumatismos, infecciones) o onicogrifosis (en ancianos, insuficiencia vascular, hallux valgus).
Alteración del contorno general o deformidad
• Dedo hipocrático o uña en vidrio de reloj: Se caracteriza por el aumento longitudinal y trasversal de la curvatura de la uña junto a hipertrofia del pulpejo de los dedos. Se asocia a alteraciones cardiovasculares y respiratorias.
• Coiloniquia: Engrosamiento y concavidad con los bordes en relieve, adoptando un aspecto en “cuchara”. Está asociada a lesión de contacto (ocupacional), liquen plano, alopecia areata, psoriasis, fisiológica de la infancia, enfermedad de Darier, enfermedad de Raynaud, onicomicosis, ferropenia, síndrome uña-rótula (hereditario, autosómico dominante con una localización en el brazo largo del cromosoma nueve.
Hay una distrofia de la uña del pulgar (uñas frágiles en cuchara) con reducción de su prominencia respecto a los dedos cubitales. En un 90 por ciento de los casos se asocia a aplasia o luxación de la rótula. En un 42 por ciento hay también afectación renal.
• Hipercurvatura trasversal o uñas en “teja”: La uña suele enclavarse en los surcos laterales.
• Uña incarnata o onicocriptosis: Se produce cuando el tejido blando de los pliegues ungueales laterales es penetrado por los bordes laterales de la lámina ungueal.
Como consecuencia de este hecho, se producen inflamación, dolor y, en última instancia, tejido de granulación y supuración.
Los dedos que se afectan con mayor frecuencia son los dedos gordos de los pies. La causa más habitual es el uso de zapatos demasiado estrechos en la punta y/o un error en la forma de cortarse las uñas.
Otras causas son la deformación de la lámina ungueal (uña en pinza), la obesidad y los problemas ortopédicos de los pies.
El tratamiento consiste en intentar separar la lámina ungueal de la piel adyacente.
Alteración del color de las uñas (discromias)
• Leuconiquia: La lámina ungueal adquiere un color blanquecino debido a que la matriz produce células con una queratinización alterada. Se asocia a psoriasis, dermatitis exfoliativa, traumatismo.
• Pseudoleuconiquia: En este caso, el color blanquecino de la lámina es originado por una causa externa, como en la onicomicosis o el esmalte de uña.
• Leuconiquia aparente: El aspecto blanco de la uña se debe a alteraciones subyacentes. Se asocia a insuficiencia hepática, anemia, hipoalbulinemia, liquen, onicolisis, enfermedad renal, diabetes y cardiopatías.
• Hemorragias en astilla (2-3mm longitud): Son hemorragias longitudinales del lecho ungueal distal que siguen el trayecto de los vasos subungueales.
Se asocian generalmente a traumatismos externos. También se han asociado a síndrome antifosfolipídico, eccema, psoriasis, onicomicosis idiopática, enfermedad de Raynaud, escorbuto, vasculitis y endocarditis.
• Cromoniquia: Las causas exógenas decoloran la zona proximal: Amarilla se asocia a onicomicosis, carotenos, ictericia;. Azul: minociclina, fenotiacidas y Verde, la causa más frecuente es la infección por pseudomonas.
El embarazo y la malnutrición pueden ocasionar uñas de color marrón.
• Melanoniquia: Mancha marrón o negra. Siempre se debe descartar el melanoma subungueal acral del hematoma.
Variaciones de la dirección del crecimiento de las uñas
• Onicogrifosis: La queratina de la uña está producida a un ritmo irregular, la zona de la matriz con un crecimiento mayor determina la dirección de la deformidad. Suele ocurrir en el primer dedo y su causa suele ser traumática.
Motivos de consulta
Cambios locales en las uñas
Traumatismos
Los agudos pueden llegar a provocar la caída de toda la uña y, los crónicos, como resultado del uso inapropiado de un calzado inapropiado, pueden provocar un engrosamiento ungueal que provocar a una deformación conocida como onicogrifosis.
Traumatismos repetidos laborales, o frotarse la raíz de la uñas con otras provoca distrofia irregular que deja de producirse al cesar el hábito; si persiste o hay alteración de la matriz puede ser causa permanente de distrofia, provocando alteración del crecimiento o desprendimiento ungueal (onicólisis).
Infección
De los tejidos proximales a la uña (paroniquia), suele ir acompañada por sobreinfección por pseudomona y cándidas; suele deberse a una exposición repetida a un entorno húmedo y traumatismo de poca importancia, suele afectarse
más frecuentemente el índice y el dedo corazón.
• Paroniquia aguda: Es una inflamación aguda de los pliegues; generalmente existe infección bacteriana, cuya puerta de entrada suele ser la existencia de un trauma menor en la cutícula.
• Paroniquia crónica: Se trata de una inflamación crónica de los pliegues, se caracteriza por eritema, ablandamiento de la zona y pus. Puede estar producida por cándidas o por bacterias tanto Gram positivas como negativas.
Son factores predisponentes la mala circulación periférica, la diabetes, las candidas y la costumbre de traumatizar reiteradamente la cutícula.
• Panadizo herpético: Es la primoinfección o recurrencia de la infección por el virus del herpes simple localizada en los dedos.
Se localiza en la punta de los dedos de las manos y cursa con dolor intenso y sensación pulsátil. Se autolimita en un período de unas 2 semanas con la formación de costras.
• Onicomicosis: La infección puede estar producida por dermatofitos, Candida y mohos. Las onicomicosis son generalmente una enfermedad de los adultos y ancianos, ya que están favorecidas por la presencia de distrofias ungueales previas.
Los tipos clínicos de onicomicosis vienen definidos por la localización y existen cuatro formas clínicas: la subungueal distal, la blanca superficial, la proximal y la onicomicosis distrófica total.
La onicomicosis subungueal distal y lateral es la más frecuente.
Las formas subungueal proximal, blanca superficial y distrófica total son poco frecuentes y casi exclusivas de pacientes inmunodeprimidos, y la enfermedad con la que se confunden con mayor frecuencia también es la psoriasis.
La infección se inicia en el borde distal en forma de decoloración blanco-amarillenta de la lámina ungueal, desde donde progresa proximal proximalmente.
La lámina ungueal se hace más gruesa y se produce una hiperqueratosis reactiva del lecho ungueal que levanta la uña del lecho ungueal (onicólisis).
Por lo general, se afecta una sola uña, la del primer dedo del pie.
Las uñas de las manos se afectan con menor frecuencia.
La afectación de varias uñas debe hacer pensar en inmunodepresión.
• Pterigium (fibrosis del tejido periungueal): La lámina ungueal sufre un adelgazamiento progresivo en un punto concreto que suele ser la porción central, más tarde se produce la fusión del pliegue ungueal proximal a la matriz, con lo que en esa área no se forma uña. Al principio la uña aparece dividida en dos mitades, finalmente el proceso termina generalmente con la pérdida total de la uña. Se asocia a onicotilomanía y liquen plano.
Enfermedades de la piel con afectación ungueal
Psoriasis
Es una dermatosis inflamatoria crónica en la que se pierde el control del recambio (“turnover”) celular de la epidermis, provocando una dermatosis inflamatoria crónica.
Diagnóstico clínico
A nivel ungueal esta alteración provoca las manchas amarillo- amarronadas (mancha de aceite), el engrosamiento de la lámina y la hiperqueratosis subungueal, que suele producir onicólisis por afectación del lecho; otra manifestación es la formación de pequeñas depresiones en forma de punto por la pérdida de diminutos tapones de queratina anormal conocido como pitting ungueal.
Tratamiento
Informar sobre la no contagiosidad, la cronicidaddel cuadro, la evolución a brotes y los factores desencadenantes: estrés, infecciones, evitar los traumatismos, incluyendo el rascado y evitar la ingesta de determinados medicamentos y la supresión del tratamiento con corticoides sistémicos.
Recomendar que se apliquen diariamente hidratantes para mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse y apoyo psicológico.
Liquen Plano
Es una dermatosis inflamatoria frecuente que puede afectar la piel, las mucosas, las uñas y el pelo .
Diagnóstico clínico
Los pacientes presentan afectación ungueal. Los cambios más frecuentes son adelgazamiento y pérdida del brillo de la lámina ungueal, atrofia de la placa ungueal, pudiendo ésta desaparecer por completo.
Es posible que la cutícula se engrose y crezca por encima de la placa ungueal.
El prurito suele ser importante y puede haber lesiones de rascado que a veces provocan distribución lineal de las pápulas (fenómeno de Koebner). Una característica clínica de todas las formas es que las lesiones cuando curan dejan una pigmentación grisácea residual muy típica que puede durar varios meses.
Eczema
Cualquier tipo de eczema de la cara dorsal de los dedos que se extienda hasta la matriz de la uña puede producir una distrofia ungueal.
Puede verse asociado con las uñas quebradizas con tendencia a agrietarse.
En el eczema o dermatitis de contacto, existe un engrosamiento y deformidad de la uña, en ocasiones con surcos horizontales. Los cambios más habituales son la presencia de surcos transversales en la lámina ungueal (líneas de Beau), piqueteado y otros cambios distróficos.
Estos cambios mejoran cuando se controla la dermatitis.
Enfermedad de Darier
Se observa distrofia ungueal y estrías longitudinales que finalizan con una morfología en V con muesca en el borde libre ungueal. En la piel puede observarse pápulas descamativas de color marronáceo en la parte central de la espalda, tórax y cuello. Empeoran con la exposición solar.
Alopecia areata
Los pacientes con alopecia areata pueden presentar cambios ungueales que van desde un piqueteado irregular y difuso que confiere a la lámina un aspecto deslustrado hasta estriaciones transversales como raspaduras, rugosidad (traquioniquia) y opacificación; leuconiquias y uñas friables. No existe tratamiento específico. Cuando se resuelve la alopecia, generalmente de forma espontánea, se curan las uñas. Puede asociarse con “la distrofia de las 20 uñas”.
Enfermedades generales con afectación ungueal
Cambios ungueales en enfermedades sistémicas.
Enfermedades agudas
Se observa una línea transversal atrófica que recibe el nombre de línea de Beau. La onicomadesis puede aparecer en cualquier enfermedad grave, produciendo un desprendimiento de la uña.
Enfermedades crónicas
La alteración del cuerpo de la uña en forma de cuchara o en palillo de tambor afecta los tejidos blandos de la falange terminal con presencia de inflamación y aumento del ángulo entre la placa ungueal y el pliegue.
Se asocia a problemas respiratorios crónicos, cardiacos cianóticos y gastrointestinales.
Ocasionalmente es hereditaria, si afecta unilateralmente puede estar asociada a anormalidades vasculares.
Cambios de color
En enfermedades hepáticas las uñas pueden tener un color blanco (leuconiquia).
En la insuficiencia renal se observa una decoloración marrón.
En la ictericia adopta una coloración amarillenta, siempre se debe realizar diagnostico diferencial con el síndrome de las uñas amarillas que suele asociarse con anormalidades del drenaje linfático.
Los fármacos pueden causar cambios en la coloración, por ejemplo la tetraciclina da color amarillo, los antipalúdicos decoloración azul y la clorpromazina color marrón.
Las estrías longitudinales de coloración marrón frecuentemente se observan en razas de piel pigmentada, especialmente después de un traumatismo.
Lesiones adyacentes a la uña
Los quistes mixoides
Se desarrollan subcutáneamente en las articulaciones interfalángicas dístales, encontrándose adyacente a la uña, provocando anormalidad en su crecimiento.
Estos se desarrollan como una extensión de la membrana sinovial y están enlazados a la articulación mediante una estructura fina. Es preciso realizar una escisión muy meticulosa para la curación.
Las verrugas
Pueden localizarse en el periniquio (verrugas periungueales) o en el hiponiquio (verrugas subungueales).
Son más frecuentes en pacientes con la costumbre de morderse las uñas o manipularse las pieles.
La lámina ungueal puede deformarse por compresión al crecer la verruga. Se trata de un proceso de difícil tratamiento. Un tratamiento demasiado agresivo puede producir lesiones en la matriz y distrofia ungueal secundaria permanente, y en las subungueales el acceso suele ser difícil.
La opción terapéutica más acertada suelen ser los queratolíticos tópicos con ácidos láctico y salicílico, aunque en los casos más recalcitrantes pueden combinarse con crioterapia y/o bleomicina intralesional.
Los nevus
Pueden ser en forma de nevus melanocitico benigno en forma de estría pigmentada.
El melanoma subungueal puede producir una considerable pigmentación y ser causa de pigmentación de la cutícula, denominada síndrome de Hutchinson.
En ocasiones es amelanócitico, por lo que no se produce cambios pigmentarios.
Las exostosis subungueales
Pueden causar una lesión con frecuencia muy dolorosa bajo la uña. Se confirma con radiología.
Los tumores glómicos
Se originan como nódulos sensibles al tacto.
Los fibroqueratomas periungueales
También se desarrollan en pacientes con esclerosis
tuberosa.
Puntos Clave
1 El diagnóstico de las lesiones ungueales se basa en el aspecto clínico.
2 Las onicomicosis y la psoriasis son las causas más frecuentes de distrofia ungueal (onicólisis, hiperqueratosis subungueal).
Para diferenciarlas, en ausencia de lesiones típicas de psoriasis, casi siempre es necesario realizar un cultivo micológico.
La presencia de pitting y laafectación de múltiples uñas orientan hacia psoriasis.
3 La psoriasis es un trastorno crónico que se produce por una predisposición poligénica en combinación con factores desencadenantes, como por ejemplo, traumatismos, infecciones o medicamentos.
4 El liquen plano es una enfermedad inflamatoria eritemato descamativa crónica muy pruriginosa y para su tratamiento puede ser útil el uso de antihistamínicos de primera generación con efecto sedante. La transformación maligna del liquen plano erosivo de la boca es poco frecuente pero no hay que olvidarla. Ello nos obliga a realizar controles periódicos de los pacientes con liquen plano oral.
5 Los eczemas que afectan la parte distal de los dedos pueden dar lugar a cambios ungueales persistentes que pueden simular una onicomicosis o incluso una psoriasis.
6 Las candidiasis están producidas por levaduras del género Candida. La Candida albicans es la más habitual.
7 La paroniquia candidiásica o panadizo crónico afecta a personas que mantienen las manos en contacto con agua de forma continuada. Además del tratamiento, es fundamental evitar la humedad.
8 El diagnóstico de melanoma subungueal generalmente se demora, por lo que es importante sospecharlo ante todo tumor de localización subungueal y ante cualquier melanoniquia.
9 Un tumor subungueal doloroso con gran probabilidad es un tumor glómico o una exóstosis.
10 Las verrugas periungueales son muy recalcitrantes, aunque suelen autorresolverse al cabo de los años. Los tratamientos agresivos pueden producir deformidad definitiva de la matriz ungueal, y por ello se recomienda empezar siempre con queratolíticos durante unos meses.
Fuente:
Fuente:
Revista podológica.com
elmedicointerativo.com
Bibliografía:
1. Peyrí J. Patología ungueal. Protocolos diagnósticos y
terapéuticos en dermatología pediátrica 1999; 185-192.
2. Martínez de Salinas Quintana A, Roncero M, de
Unamuno Pérez P. Problemas dermatológicos frecuentes
en los ancianos (II) FMC. 2006; 13(6): 279-86
3. López Municio F. Alteraciones en las uñas. En: Jordi
Espinàs. Guía de actuación en Atención Primaria.
semFYC. 3ª ed. 2006.
4. Ruiz R, Blasco J, Sánchez D. Distrofia de las 20 uñas.
Jano. 2006; 0: 49.
5. Tosti A, Piraccini BM. Treatment of common nail disorders.
Dermatol Clin 2000; 18: 339-48.
6. Sola MA, Ribera M. Onicomicosis. Piel 1996; 27:
133-140.
7. Linares MJ, Moreno JC, Solís F, Casal M. Clasificación
de las infecciones fúngicas. Características microbiológicas
de interés clínico. Estudio de resistencia. Infecciones
fúngicas superficiales Medicine. 2006; 09: 3683-92.
8. Ferrándiz C. Dermatosis eritematoescamosas (I).
Psoriasis. Eritrodermias. En: Ferrándiz C, ed.
Dermatología Clínica 2ª ed. Madrid, Harcourt 2001, pp.
165-175.
9. Martí RM, Casanova JM, Astals M, Baradad M.
Etiopatogenia de la psoriasis. Clínicas Dermatológicas de
10. Nickoloff BJ, Nestle FO. Recent insights into the
immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic
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